項目名稱

                                                  項目

一(yī)、本頁爲公衆意見

與本項目環境影響和環境保護措施有關的建議和意見（注：根據《環境影響評價公衆參與辦法》規定，涉及征地拆遷、财産、就業等與項目環評無關的意見或者訴求不屬于項目環評公參内容）

（填寫該項内容時請勿涉及國家秘密、商(shāng)業秘密、個人隐私等内容，若本頁不夠可另附頁）

二、本頁爲公衆信息

（一(yī)）公衆爲公民的請填寫以下(xià)信息

姓   名

身份證号

有效聯系方式

（電話(huà)号碼或郵箱）

經常居住地址

xx省xx市xx縣（區、市）xx鄉（鎮、街道）xx村(cūn)（居委會）xx村(cūn)民組（小(xiǎo)區）

是否同意公開(kāi)個人信息

（填同意或不同意）

（若不填則默認爲不同意公開(kāi)）

（二）公衆爲法人或其他組織的請填寫以下(xià)信息

單位名稱

工(gōng)商(shāng)注冊号或統一(yī)社會信用代碼

有效聯系方式

（電話(huà)号碼或郵箱）

地    址

xx省xx市xx縣（區、市）xx鄉（鎮、街道）xx路xx号

注：法人或其他組織信息原則上可以公開(kāi)，若涉及不能公開(kāi)的信息請在此欄中(zhōng)注明法律依據和不能公開(kāi)的具體(tǐ)信息。